Da Redação com Ascom STJ
MANAUS – Operadora de plano de saúde deve manter a cobertura para um recém-nascido que ficou internado por mais de 30 dias após seu nascimento, mesmo que não tenha sido inscrito como beneficiário no contrato.
Essa foi a decisão da Terceira Turma do STJ (Superior Tribunal de Justiça) que entendeu que, apesar de a Lei 9.656/1998 cobrir internação apenas para os primeiros 30 dias após o nascimento, deve ser resguardado o direito dos beneficiários que estejam em tratamento ou internados.
A mãe é dependente do plano de saúde e, logo após o parto, o filho foi submetido a uma cirurgia cardíaca, precisando de internação por período superior a 30 dias.
Ela protocolou na justiça uma ação contra o plano de saúde para manter a cobertura até a alta. O pedido foi aceito em primeiro grau e confirmado pelo TJSP (Tribunal de Justiça de São Paulo).
Internação em andamento deve ser coberta mesmo na rescisão do contrato
A ministra Nancy Andrighi, explicou que a lei estabelece garantia de cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo, ou de seu dependente, durante os primeiros 30 dias após o parto.
Após esse prazo, é garantida a inscrição do menor como dependente no plano, livre do cumprimento dos períodos de carência.
Para a magistrada, é possível concluir que, até o 30º dia, a cobertura para o recém-nascido decorre do vínculo contratual entre o plano e a beneficiária que inclui atendimento de obstetrícia.
A partir do 31º dia, a cobertura para a criança entende a sua inscrição como beneficiária, momento em que se forma o vínculo contratual entre ela e o plano, tornando-se obrigatório o pagamento da contribuição correspondente.
O STJ entendeu que, mesmo quando ocorre a extinção do vínculo contratual e acaba a cobertura, é sempre garantida a continuidade da assistência médica em favor de quem se encontra internado ou em tratamento médico indispensável à própria sobrevivência, situação em que se encontra o recém-nascido do caso em julgamento.
Operadora tem direito ao ressarcimento das despesas
“Se, de um lado, a lei desobriga o plano de saúde de custear o tratamento médico prescrito para o recém-nascido após o 30º dia do parto, se ele não foi inscrito como beneficiário, impede, de outro lado, que se interrompa o tratamento ainda em andamento e assegura a cobertura assistencial até a sua alta hospitalar”, afirmou Nancy Andrighi.
A solução que atende a ambas as partes, segundo a ministra, é assegurar ao plano o direito de recolher as quantias das mensalidades da categoria, considerando o recém-nascido como inscrito, durante todo o período de assistência à saúde, como ocorre com contratos que finalizam mesmo com o beneficiário ainda em tratamento médico.
